استفاده از مکمل های ویتامین D برای زنان در دوران بارداری

چکیده
کمبود یا نارسایی ویتامین D یک مشکل رایج در میان زنان باردار است. استفاده از مکمل های ویتامین D در دوران بارداری به عنوان یک مداخله جهت حفاظت از زنان باردار در مقابل پیامدهای منفی بارداری مطرح شده است.
اهداف: هدف این مقاله بررسی این نکته است که آیا مکمل های خوراکی ویتامین D به طور تنهایی یا در کنار سایر ویتامین ها و مواد معدنی، باعث بهبود نتایج بارداری در زنان و نوزادان می شوند یا خیر.
روش ها:
روش های جست و جو: ما به بررسی داده های موجود در Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trial (23 فوریه ۲۰۱۵)، پلتفرم بین المللی Clinical Trials (31 ژانویه ۲۰۱۵)، کتابخانه ی دیجیتال شبکه ای رساله های دکترا و تز های کارشناسی ارشد (۲۸ ژانویه ۲۰۱۵) و اطلاعات موجود در سایر سازمان های مربوطه پرداخته ایم (۳۱ ژانویه ۲۰۱۵).
ضوابط انتخاب : نمونه های تصادفی و شبه تصادفی با فرایند تصادفی سازی در سطح فردی یا خوشه ای (گروهی) انتخاب شده اند که در آنها اثرات استفاده از مکمل های ویتامین D به صورت مستقل یا در کنار سایر مواد مغذی در زنان باردار بررسی گشته اند.
جمع آوری و تحلیل داده ها : دو محقق به طور مستقل، موارد زیر را انجام داده اند: تحلیل و بررسی میزان مناسب بودن مطالعات قبلی انجام شده بر حسب ضوابط انتخاب مقالات؛ استخراج داده ها از مقالات و مطالعات منتخب؛ ارزیابی ریسک انحراف آماری در داده های مطالعات منتخب. دقت داده ها نیز ارزیابی شده است. کیفیت شواهد با رویکرد GRADE بررسی شده است.
نتایج اصلی: در مرور ادبیات جدید، ما ۱۵ مطالعه را بررسی کرده ایم که به ارزیابی ۲۸۳۳ زن پرداخته اند؛ در این مرحله از کار، ۲۷ مطالعه با ضوابط همخوانی نداشته و حذف شده اند و از سوی دیگر، ۲۳ مقاله نیز وجود دارند که هنوز منتشر نگشته اند و بنابراین، فقط ۱۵ مطالعه جهت انجام مرور ادبیات، باقی مانده اند. در ۹ مورد از مطالعات انجام شده، اثرات ویتامین D به تنهایی در مقایسه با عدم استفاده از مکمل ها یا دارونماها بررسی شده است و در ۶ مطالعه نیز اثرات استفاده از ویتامین D و کلسیم در مقایسه با عدم استفاده از مکمل ها، بررسی گشته است. ریسک انحراف آماری در اکثر این مطالعات، شفاف نمی باشد و در خیلی از آنها ما شاهد ریسک های انحراف آماری ناشی از نرخ های فریایش و blinding می باشیم.
استفاده از ویتامین D به تنهایی در مقایسه با عدم استفاده از مکمل ها یا استفاده از دارونما
داده های جمع آوری شده در ۷ آزمایش مختلف که شامل ۸۶۸ زن می باشند، موکد این مساله هستند که زنانی که مکمل های ویتامین D را به تنهایی دریافت کرده اند ( علی الخصوص به شکل روزانه)، دارای سطح بالاتری از ۲۵-هیدروکسی ویتامین Dدر مقایسه با افرادی می باشند که دارونما مصرف کرده یا اساسا ویتامین مصرف نکرده اند اما نتایج تا حد زیادی ناهمگن هستند. درضمن داده های مربوط به دو آزمایش که شامل ۲۱۹ زن می باشند، پیشنهاد می کنند که زنانی که مکمل ویتامین D مصرف کرده اند، با ریسک های کمتری در بحث پره اکلامپسی در مقایسه با افرادی رو به رو هستند که یا مکمل مصرف نکرده اند یا از دارونما استفاده نموده اند ( ۸٫۹ درصد در مقایسه ۱۵٫۵ درصد؛ نسبت ریسک یا RP برابر با ۰٫۵۲ ؛ ۹۵% CI از ۰٫۲۵ تا ۱٫۰۵ ). داده های جمع آوری شده از دو مطالعه که شامل ۲۱۹ زن هستند، موکد این مساله می باشند که ریسک دیابت بارداری در بین زنانی که ویتامین Dمصرف می کنند و زنانی که مکمل مصرف نمی کنند یا اینکه از دارونما استفاده کرده اند، تقریبا یکسان می باشد (RP :0.43 و ۹۵% CI از ۰٫۰۵ تا ۳٫۴۵ ). تفاوت شفافی در اثرات سوء (adverse effects) مشاهده نشده است و ما فقط شاهد یک مورد سندروم نفروتیک در گروه گواهِ یکی از مقالات هستیم (RP : 0.17 و ۹۵% CI از ۰٫۰۱ تا ۴٫۰۶ ؛ ۱۳۵ زن). با توجه به نادر بودن داده ها در رابطه با این سندروم و اثرات سوء، نمی توان نتیجه ی خاصی گرفت. هیچ اثرات سوء دیگری نیز گزارش نشده است.
در خصوص نتایج به دست آمده برای نوزادان نیز باید اشاره کنیم که داده های ۳ آزمایش انجام شده که شامل ۴۷۷ زن می باشند، موکد این مساله هستند که استفاده از مکمل های ویتامین D در دوره ی بارداری، ریسک زایمان زودرس را در تا حد زیادی کاهش می دهد ( در مقایسه با زنانی که دارونما مصرف کرده یا ویتامین D مصرف نکرده اند) (۸٫۹ درصد در مقایسه با ۱۵٫۵ درصد با RP : 0.36 و ۹۵% CI از ۰٫۱۴ تا ۰٫۹۳). داده های سه آزمایش که شامل ۴۹۳ زن می باشند، موکد این نکته هستند که زنانی که ویتامین Dمصرف کرده اند، به احتمال کمتری نوزادانی با وزن زیر ۲۵۰۰ گرم به دنیا می آورند (RP:0.40 و ۹۵% CI از ۰٫۲۴ تا ۰٫۶۷). در خصوص سایر نتایج، تفاوت معناداری در تعداد عمل های سزارین، مرگ نوزاد به هنگام زایمان یا مرگ نوزاد در دوران جنینی وجود ندارد. نشانه هایی مبنی بر این مساله مطرح می باشند که استفاده از ویتامین D باعث افزایش قد نوزادان ( MD : 0.70 و ۹۵% CI : 0.02 تا ۱٫۴۳ برای چهار مطالعه که شامل ۶۳۸ نوزاد هستند) و اندازه ی دور سر آنها ( MD : 0.43 و ۹۵ CI از ۰٫۰۳ تا ۰٫۸۳ برای چهار آزمایش که شامل ۶۳۸ زن است) می شود.
استفاده از ویتامین D و کلسیم به طور همزمان در مقایسه با عدم استفاده از مکمل یا دارونما
زنانی که به طور همزمان از مکمل های ویتامین D و کلسیم استفاده کرده اند در مقایسه با زنانی که هیچ مکملی مصرف نکرده اند، با ریسک کمتری در بحث پره اکلامپسی مواجه می باشند (RP: 0.51 و ۹۵% CI از ۰٫۳۲ تا ۰٫۸۰ ؛ سه مطالعه با ۱۱۱۴ زن باردار) اما ریسک زایمان زودهنگام در آنها بیشتر می باشد (RP : 1.57 و ۹۵% CI از ۱٫۰۲ تا ۲٫۴۳ ؛ سه مطالعه که شامل ۷۹۸ زن است). فقط در یکی از مطالعات انجام شده، ما شاهد این مساله هستیم که استفاده از ویتامین D توسط مادران باردار، هیچ تاثیری بر دیابت بارداری و وزن نوزادان به هنگام تولد نداشته است.
نتیجه گیری نویسنده: مطالعات جدید، نشانگر شواهد بیشتری در خصوص اثرات استفاده از مکمل های ویتامین D به تنهایی یا در کنار کلسیم بر زنان باردار می باشند. استفاده از مکمل های ویتامین D به در دوز های مختلف، باعث افزایش غلظت ۲۵-هیدروکسی ویتامین D در زنان باردار شده و ریسک پره اکلامپسی یا زایمان زودرس یا وزن کم نوزاد را کاهش می دهد. در هر صورت، وقتی که از ویتامین Dدر کنار کلسیم استفاده شود، ریسک زایمان زودرس افزایش پیدا می کند. اهمیت بالینی افزایش غلظت ۲۵-هیدروکسی ویتامین D هنوز مشخص نیست. با توجه به این نکات، ما باید در تفسیر و تحلیل این نتایج، احتیاط کنیم. داده های مربوط به اثرات سوء نیز هنوز کافی نمی باشند.
شواهد مربوط به این مساله که آیا مکمل های ویتامین D باید توسط تمام زنان باردار به طور منظم مصرف شوند یا خیر ( جهت بهبود نتایج بارداری) هنوز شفاف نمی باشند. درهرچند که دلالت هایی مبنی بر این مساله وجود دارند که مکمل های ویتامین D کاهش دهنده ی ریسک پره اکلامپسی هستند و منجر به افزایش قد نوزادان و اندازه ی سر او آنان می شوند، اما باید آزمایشات تصادفی منسجم تری جهت تایید این نکات انجام شوند.